【慢性病综合防控践行探索精选】上海市闵行区：糖尿病高危人群早期筛查
糖尿病是一种常见的慢性病，正常人群人体血液中葡萄糖（也称为血糖）水平过高的状态若不加以管理，久而久之，高血糖就会引起许多健康问题，正常人群也将逐渐发展为糖尿病的高危人群，进而发展为糖尿病。上海市闵行区糖尿病患者的管理是基于健康信息管理系统的，这套系统自2007年开始在全区逐步统一推广和使用。依托信息共享平台，可以实现对糖尿病患者的“社区-综合医院-区疾控”的整体、高效联动的管理。但糖尿病发病和患病人数的上升势头一直无法得到有效的遏制，这就使闵行区转变理念，转变工作重点，将高危人群的筛查和干预作为辖区内慢性病防控的重点项目。如果及时对糖尿病的高危阶段和疾病早期进行分级管理、筛查，采取不同的干预措施，不仅可延缓甚至可以逆转糖尿病的进展。因此，闵行区自2007年将糖尿病筛查和干预纳入公共卫生服务内容。主要做法
（一）科研先行，建立糖尿病危险因素计分法
糖尿病风险评分是发展比较快的一种早期筛查工具，能够快速、简单地对受试者进行糖尿病发病风险评估，从而大大提高了人群中未诊断糖尿病的检出率，并可节省大量的卫生资源。2007—2009年，闵行区通过《糖尿病筛查模型社区应用的效果和评估》课题研究，掌握了闵行区糖尿病危险因素，建立了糖尿病危险因素计分法，以27分为阈值，≥27分者纳入糖尿病筛查对象。
表1 糖尿病危险因素评分及计分方法
（二）信息支撑，建立糖尿病高危库
有了科学的危险因素评分，如何让闵行区的居民能参与其中，闵行区集医疗、公共卫生一体的健康档案在其中发挥了重要作用。课题结束后，根据科研成果，闵行区开发了以健康档案为核心的糖尿病筛查评分系统。该系统自动采集和整合个人健康信息、就诊记录、实验室数据、体检数据和自检室数据等相关糖尿病高危因素，并根据收集到的个人危险因素进行自动评分，将≥27分者纳入糖尿病高危库，当高危库中的对象前往社区卫生服务机构门诊就诊时，系统会自动提示该对象需要进行糖尿病诊断实验。在征得患者同意后，由门诊医生开具化验单，并进行健康宣教，实验结果自动更新至数据库中。
筛查不是最终目标，要使筛查发挥最大的作用，还需将筛查与后续服务相衔接，闵行区发挥家庭责任医生优势，对每人所管辖的筛查对象进行追踪随访。如确诊为糖尿病则纳入患者管理，由闵行区家庭医生每季度进行一次随访管理；如为糖耐量减低（IGT）或空腹血糖损害(IFG)亦纳入管理，每年进行两次随访，一次诊断实验；如为正常则提示每年进行一次诊断实验。
二、成效
区项目组对糖尿病筛查评分系统进行了社区应用效果评估，其中采用糖尿病危险因素评分筛查系统开展糖尿病筛查的3家社区为实验组，采用一般糖尿病筛查流程的9家社区为对照组，对两组糖尿病筛查效果进行比较发现，实验组筛查的阳性率、筛查依从性都优于对照组，筛查成本明显低于对照组。结果提示糖尿病筛查评分系统对于糖尿病高危对象疾病的诊治能够起到早发现、早治疗的积极作用。
自2006年开展门诊糖尿病高危筛查工作以来，截至2018年3月，闵行区累计共对37096名高危对象进行了OGTT筛查，共发现了10804名糖尿病前期患者（IGR），9329名糖尿病患者，使他们得到了及时的治疗。
三、体会
闵行区糖尿病筛查和干预工作根据健康危险度评估确定高危人群，开展针对性健康筛查，根据筛查结果，进行个性化的后续管理，整个过程以健康档案为核心，以信息为依托，打破了临床与公共卫生的边界，形成了“以人为中心”的全程健康干预模式。该模式的关键在于有效整合电子健康档案信息，将健康档案作为健康管理的一项有效的工具，利用临床资源开展高效的糖尿病筛查，具有重大的推广价值。
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来源：《慢性病综合防控践行探索精选》
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